小さなシアワセ探しましょう

呼吸器専門医試験で痛い目にあったのと、
一応専門医なのでちゃんと勉強しないといけないなあ
と思い、自分へのクリスマスプレゼントとして購入
し,今日届きました。

Clinical Respiratory Medicine: Expert Consult - Online and Print (Expert Consult Online + Print) (ハードカバー)
Richard K. Albert (著), Stephen G. Spiro BSc MD FRCP (著), James R. Jett MD (著)

かなり読みやすく、良くまとまっています。
感染症はむしろ,最近はよい和本が増えてきたのですが
呼吸器は皆無で何をよりどころにすればいいか悩ましかった
のですが、この本をベースにしていけそうです。
呼吸器内科研修医は必携と思います。

先週末は多忙でした。
横浜で講演を連日こなし、とんぼ返りで学会座長。
横浜の講演は幸いにご好評を頂き、座長も無難に
こなせた気がします。

そのあとは、癒しも兼ねて
一泊で伊勢志摩に出かけてきました。
寒かったですが、海の幸がおいしかったです。
特に生がき最高でした。

泊まった宿→http://oishiya.co.jp/

γグロブリンの謎


先天性の低γグロブリン血症では、肺炎をはじめ感染症を減らす効果がある。

後天性では、骨髄移植後の患者では、GVHDや間質性肺炎のリスクを下げるが、VODのリスクを上げるかも。長期生命予後は不変。サイトメガロウイルス高力値グロブリンは造血幹細胞移植患者で死亡率を低下させる。CMLやB細胞性リンパ腫などの低ガンマグロブリン血症では、感染のリスクを下げるが、これも長期予後を変えない。

敗血症では、死亡率を下げるデータと変えないデータが混在。死亡率を下げるという報告では、我が国の健康保険投与量を大きく超える投与量が投与されている。現状のガイドラインでは成人での敗血症にルーチンでの使用は薦められていない。

他にはトキシックショックで有効性が示されているが、試験管内と臨床試験で効果が乖離している（臨床試験はネガテブ）。感染症ではないが、川崎病は有効（アスピリンと併用）。

副作用は44％に起き、頭痛が多い。アナフィラキシーはIgA欠損症で起きやすい。大量投与で無菌性髄膜炎の報告も。最近はスクリーニングされるが、HC、HIVなど感染症のリスクもゼロではない。値段はお高い。

いつHAARTを始めるか?
CD4　350以下、あるいはAIDS関連疾患があるすべての患者。
CD4の数によらず治療開始すべきなのは①妊婦②HIV腎症③HBV感染でHBの治療適応があるとき
CD4 350-500では治療開始をすすめる専門家がほとんど。治療開始を検討する。
CD4　500以上は専門家の意見も割れている。患者個別に検討。
HAART開始を急ぐ場合は以下
①妊婦
②AIDS関連症状がある
③急性の日和見感染症
④CD4 200以下
⑤急速にCD4が下がる場合（1年に100以上）
⑥10万コピー以上の抗ウイルス量
⑦HIV腎症
⑧HBV共感染

③について、HAART開始のタイミング
治療法のない日和見感染はすぐHAART(クリプトスポリジウムやPMLなど)
クリプトコッカスや非結核性抗酸菌症はすこし空けた方がいいかも。
PCPはすぐに始めた方が予後がいい。
結核は2か月空けてから開始

HIVのHAARTガイドラインが改訂されました。

http://www.aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx?MenuItem=Guidelines&Search=On

とりあえず、HAARTの初回開始薬の所だけ読みました。

基本的に
NNRTIでは
エファビレンツ+エムトリシタビン/テノフォビル
PIでは
アタザナビル/リトナビル+エムトリシタビン/テノフォビル
ダルナビル/リトナビル+エムトリシタビン/テノフォビル
さらにインテグラーゼ阻害剤が初回に入ったのが大きな特徴で
ラルテグラビル+エムトリシタビン/テノフォビル

以上4つが推奨薬です。
長年にわたり推奨薬の地位を守っていた
カレトラ（ロピナビル/リトナビル）が妊婦以外では初回推奨薬から落ちたのがもう一つの大きな変更点でしょうか。
ホスアンプレナビルがないのもへーという感じです。

NRTIはエムトリシタビン/テノフォビル（ツルバダ）の独占状態になってきました。
欧米では過敏反応が多いとされる、アバカビルが、ジドブジンと並び第2選択に落ちています。

HAARTはどんどん変わります。
私が研修医の時は
d4T+3TC +NFVでしたから、、、、
すべて消えてます。
変化が大きいですが、その分、楽しい領域です。